Neste artigo você vai ver
- O que configura uma negativa de procedimento pelo plano de saúde
- Se a negativa precisa ser por escrito e em quais prazos a operadora deve responder
- Como fica a cobertura de procedimentos fora do rol da ANS após a decisão do STF
- Quais negativas costumam ser abusivas
- Se cabe indenização por dano moral
- O passo a passo para contestar a recusa
Você recebeu uma resposta negativa do plano de saúde para um exame, uma cirurgia ou um tratamento indicado pelo médico assistente? A situação é mais comum do que parece e, na maior parte dos casos, tem solução. O ponto de partida é entender se a negativa segue as regras que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) impõe às operadoras e se o motivo apresentado tem amparo legal.
Em linguagem direta: a operadora pode negar cobertura, mas só em hipóteses específicas, previstas em lei ou no contrato, e a recusa precisa vir por escrito, com fundamentação clara. Fora dessas hipóteses, a negativa é considerada abusiva e pode ser revertida administrativamente ou por via judicial, inclusive com pedido de liminar quando há urgência médica.
O que caracteriza uma negativa de procedimento pelo plano de saúde?
Configura-se negativa sempre que a operadora recusa, total ou parcialmente, a autorização para um exame, cirurgia, internação, terapia ou fornecimento de material e medicamento prescrito pelo médico ou odontólogo assistente. A recusa pode ser explícita, comunicada por escrito, ou tácita, quando a operadora simplesmente deixa de responder dentro do prazo regulamentar.
Também é tratada como negativa a autorização condicionada a exigências não previstas em contrato, como pedido de exames complementares sem justificativa técnica, troca do procedimento indicado pelo médico assistente por outro mais barato, ou imposição de cumprimento de carência em situação de urgência ou emergência.
A negativa do plano de saúde precisa ser por escrito?
Sim, e esse é um dos pontos mais reforçados pela regulação recente. Desde a entrada em vigor da Resolução Normativa (RN) nº 623/2024 da ANS, em julho de 2025, toda recusa de cobertura deve ser formalizada por escrito, em linguagem clara, com a fundamentação na cláusula contratual ou no dispositivo legal aplicado, e o beneficiário tem direito a receber esse documento também por meio eletrônico.
A norma reforça uma exigência que já constava do Código de Defesa do Consumidor: o fornecedor de serviço não pode recusar informação sobre o produto que oferece. Negativa verbal, por telefone, sem registro de protocolo, não afasta essa obrigação e pode ser usada como prova de conduta abusiva da operadora.
Quais prazos a operadora deve cumprir para responder ao pedido?
A RN 623/2024 estabeleceu prazos específicos para a operadora dar uma resposta conclusiva ao beneficiário, que não se confundem com os prazos de realização efetiva do procedimento já autorizado, regidos pela RN 566/2022. Em linguagem corrente: uma coisa é o prazo para dizer sim ou não; outra é o prazo para, tendo dito sim, marcar e realizar o procedimento.
| Tipo de solicitação | Prazo de resposta (RN 623/2024) |
|---|---|
| Urgência e emergência | Resposta imediata |
| Procedimentos eletivos complexos e internações | Até 10 dias úteis |
| Demais solicitações assistenciais | Até 7 dias úteis |
| Solicitações não assistenciais (ex.: emissão de documentos) | Até 7 dias úteis |
Descumprido o prazo, sem resposta formal da operadora, o beneficiário já pode registrar reclamação na ANS e buscar orientação jurídica, tratando o silêncio como recusa para todos os efeitos práticos.
O plano pode negar um procedimento que não está no rol da ANS?
Esse é o ponto que mais gerou dúvida nos últimos anos, e o cenário mudou com o julgamento do Supremo Tribunal Federal na ADI 7.265, concluído em 18 de setembro de 2025. O STF confirmou que o rol da ANS é, em regra, taxativo, mas admitiu a chamada taxatividade mitigada: em situações excepcionais, a cobertura de procedimento fora do rol pode ser exigida, desde que cinco requisitos sejam preenchidos cumulativamente.
Em linguagem corrente, os cinco critérios fixados pelo STF são: prescrição do médico ou odontólogo assistente; inexistência de negativa expressa da ANS quanto ao procedimento, e ausência de análise pendente de sua incorporação ao rol; inexistência de alternativa terapêutica adequada já prevista no rol; comprovação científica de eficácia e segurança, baseada em evidências (estudos randomizados, revisões sistemáticas ou meta-análises); e registro do produto ou tratamento na Anvisa, quando aplicável.
A decisão também deixou claro que cabe ao beneficiário comprovar esses cinco requisitos e que o juízo deve, sempre que possível, consultar núcleos de apoio técnico (NatJus) antes de decidir, não bastando o laudo do médico assistente isoladamente.
Quais motivos de negativa costumam ser considerados abusivos?
- Negativa por urgência ou emergência sob alegação de carência não cumprida: a Lei 9.656/1998, no art. 35-C, obriga a cobertura de urgência e emergência independentemente do cumprimento integral dos prazos de carência, respeitado o limite de 24 horas de vigência do contrato.
- Negativa genérica, sem indicar a cláusula ou a norma aplicada: contraria a exigência de fundamentação clara da RN 623/2024 e o dever de informação do art. 6º, III, do Código de Defesa do Consumidor.
- Substituição do procedimento prescrito por outro mais barato, sem justificativa técnica equivalente, quando a indicação do médico assistente é a que deve prevalecer, salvo consulta a NatJus em caso de divergência.
- Alegação de tratamento experimental para procedimento já registrado na Anvisa e amparado por evidência científica, quando o próprio critério da taxatividade mitigada já supriria a exigência.
- Descredenciamento de prestador no meio do tratamento, sem substituição por equivalente na mesma região, especialmente em tratamentos contínuos.
Cabe indenização por dano moral pela negativa indevida?
Aqui a jurisprudência mudou de forma relevante. Até pouco tempo, era comum que a simples negativa indevida gerasse presunção automática de dano moral. Isso não é mais o entendimento do Superior Tribunal de Justiça. No julgamento do Tema 1.365, REsp 2.197.574, relatado pelo Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva na Segunda Seção, em 15 de abril de 2026, ficou fixado que a recusa indevida de cobertura, por si só, não gera dano moral presumido (in re ipsa).
Em linguagem corrente: não basta provar que a negativa foi indevida. É preciso demonstrar uma circunstância concreta que agrave a situação, como risco à vida do paciente, urgência médica desrespeitada, sofrimento comprovado além do mero aborrecimento, ou reiteração de condutas abusivas pela mesma operadora. Sem esses elementos, a consequência da negativa indevida costuma se limitar à obrigação de custear o procedimento, sem indenização adicional.
Vale registrar que a Segunda Seção do STJ afetou, em julho de 2026, um novo recurso repetitivo (REsp 2.222.623-MA) para decidir se a demora injustificada da operadora em responder equivale, para fins de responsabilidade civil, à negativa expressa. O julgamento ainda está pendente e não há tese fixada até a data de publicação deste artigo, de modo que o tema deve ser acompanhado antes de qualquer estratégia baseada nele.
O que fazer diante de uma negativa de procedimento?
- Exija a negativa por escrito, com a cláusula contratual ou a norma citada, conforme prevê a RN 623/2024. Guarde protocolo e prints de qualquer contato pelos canais digitais da operadora.
- Reúna a documentação médica: prescrição do médico assistente, relatórios, exames e, se houver, laudos que demonstrem a ausência de alternativa terapêutica no rol da ANS.
- Registre reclamação na ANS pela Notificação de Intermediação Preliminar (NIP), que obriga a operadora a se manifestar em prazo determinado e, em muitos casos, resolve a negativa administrativamente.
- Procure orientação jurídica para avaliar se o caso comporta pedido de tutela de urgência, sobretudo quando há risco à saúde e o tempo de espera pela via puramente administrativa pode agravar o quadro.
- Organize a linha do tempo da negativa: data do pedido, data da resposta (ou ausência dela) e cada comunicação recebida, documentação essencial para qualquer medida posterior.
Base legal e normativa consolidada
- Lei 9.656/1998, arts. 12 (cobertura mínima obrigatória) e 35-C (urgência e emergência)
- Código de Defesa do Consumidor, arts. 6º, III, 14 e 51
- Resolução Normativa ANS nº 623/2024 (prazos de resposta e forma da negativa)
- Resolução Normativa ANS nº 566/2022 (prazos de realização do procedimento já autorizado)
- STF, ADI 7.265, julgamento concluído em 18/09/2025 (taxatividade mitigada do rol da ANS)
- STJ, Tema Repetitivo 1.365, REsp 2.197.574, 2ª Seção, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 15/04/2026 (dano moral não presumido)
- STJ, REsp 2.222.623-MA, afetado como repetitivo em 2026, pendente de julgamento
Perguntas frequentes
O silêncio do plano de saúde equivale a uma negativa?
Para fins práticos, sim. Ultrapassado o prazo da RN 623/2024 sem resposta conclusiva, o beneficiário pode tratar a ausência de retorno como recusa e buscar a ANS ou a via judicial, embora o enquadramento jurídico definitivo dessa equiparação ainda esteja em discussão no STJ.
O que é a taxatividade mitigada do rol da ANS?
É o entendimento fixado pelo STF na ADI 7.265: o rol da ANS continua sendo, em regra, a lista de referência obrigatória, mas procedimentos fora dele podem ser exigidos quando preenchidos cinco requisitos cumulativos, entre eles prescrição médica, ausência de alternativa no rol e comprovação científica de eficácia.
Como registrar uma reclamação contra a operadora na ANS?
Pelo canal eletrônico da ANS (Disque ANS ou formulário no portal), informando os dados do beneficiário, da operadora e do procedimento negado. O registro costuma gerar uma Notificação de Intermediação Preliminar (NIP), que obriga a operadora a se manifestar em prazo determinado.
Toda negativa indevida gera direito à indenização por dano moral?
Não. Desde o julgamento do Tema 1.365 do STJ, em abril de 2026, a negativa indevida, isoladamente, não gera dano moral presumido. É necessário comprovar circunstância concreta, como risco à vida, urgência desrespeitada ou sofrimento além do mero aborrecimento.
É possível conseguir uma decisão judicial rápida para garantir o procedimento?
Em situações de urgência devidamente comprovada, é possível pleitear tutela de urgência, com pedido de análise em prazo curto. A viabilidade depende da documentação médica reunida e da demonstração do risco na demora.
O que ficou dessa análise
A negativa de procedimento pelo plano de saúde não é definitiva nem, na maior parte dos casos, insuperável. A regulação atual exige transparência da operadora, prazos determinados e fundamentação por escrito, e a jurisprudência recente trouxe critérios mais claros tanto para a cobertura fora do rol da ANS quanto para o cabimento de indenização. Reunir a documentação correta e agir dentro dos prazos regulatórios costuma ser decisivo para reverter a recusa, seja pela via administrativa, seja pela via judicial.
Cada situação exige análise das particularidades do caso e da documentação disponível. Se você recebeu uma negativa de procedimento e tem dúvidas sobre como esse cenário se aplica à sua realidade, a equipe do Chiesse Advogados está disponível para esclarecimentos.
Este conteúdo tem caráter meramente informativo e não constitui consulta ou orientação jurídica. Cada caso possui particularidades que exigem análise individualizada por advogado habilitado.
Dr. Daniel Roxo de Paula Chiesse — OAB/RJ nº 135.160. Atuação em Direito da Saúde Suplementar e Direito Médico, com foco em negativas de cobertura, rol da ANS e responsabilidade civil de operadoras.
