A cirurgia foi marcada e a internação, aprovada. Dias antes do procedimento, chega a notícia: o plano de saúde autoriza a cirurgia, mas nega o material necessário para realizá-la, como uma prótese, uma órtese ou uma tela cirúrgica.
A situação é mais comum do que parece e tem nome técnico: negativa de OPME (órteses, próteses e materiais especiais). Este artigo explica quando essa recusa é ilegal, o que diz a lei dos planos de saúde e como reverter a negativa a tempo da cirurgia.
Resposta direta: não. Quando o plano autoriza a cirurgia, o material (OPME) ligado ao ato cirúrgico, como prótese, órtese ou tela, não pode ser negado. O art. 10, VII, da Lei 9.656/1998 só permite excluir OPME sem relação com a cirurgia. Negar o material após aprovar o procedimento é, em regra, abusivo e pode ser revertido judicialmente, até por liminar.
- O que é OPME e por que o plano autoriza a cirurgia e nega o material?
- O plano de saúde é obrigado a cobrir o material ligado à cirurgia?
- Quais materiais cirúrgicos o plano pode recusar legalmente?
- O médico pode escolher a marca do material, ou o plano decide?
- Qual o prazo que o plano tem para liberar o material da cirurgia?
- O que a Justiça decide quando o plano nega o material após autorizar a cirurgia?
- É possível conseguir o material com urgência, por meio de liminar?
- Quais argumentos os planos costumam usar para negar o material, e por que geralmente não se sustentam?
- O que fazer diante da negativa do material?
- Base legal e normativa deste artigo
- Perguntas frequentes
O que é OPME e por que o plano autoriza a cirurgia e nega o material?
OPME é a sigla para órtese, prótese e material especial: peças, dispositivos ou materiais implantados durante uma cirurgia para substituir, corrigir ou dar suporte a uma função do corpo. Entram nessa categoria, por exemplo, próteses de quadril e joelho, parafusos e placas usados em cirurgias de coluna, telas para hérnia, lentes intraoculares para catarata, stents cardíacos e marca-passos.
A situação relatada com frequência por pacientes segue o mesmo roteiro: o plano de saúde aprova a cirurgia, emite a guia de internação, mas condiciona ou nega o fornecimento do material sem o qual o procedimento não pode ser realizado. Na prática, isso equivale a negar a própria cirurgia, porque cirurgia e material caminham juntos: não existe cobertura completa de uma sem o outro.
O plano de saúde é obrigado a cobrir o material ligado à cirurgia?
Em regra, sim. O art. 10, inciso VII, da Lei 9.656/1998 permite à operadora excluir apenas o “fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico”. A leitura a contrario sensu é direta: se a prótese, órtese ou material especial está ligado ao ato cirúrgico, ou seja, é necessário para a realização da própria cirurgia autorizada, a cobertura é obrigatória.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar confirma essa leitura. O Parecer Técnico nº 24/2024 da ANS estabelece que deve ser garantida a cobertura de órteses, próteses e materiais especiais ligados ao ato cirúrgico previsto no Rol, desde que o material tenha registro na Anvisa e indicação constante da bula ou do manual.
Autorizar a cirurgia e, ao mesmo tempo, negar o material que a viabiliza contraria essa regra. A prática divide artificialmente aquilo que a lei trata como uma única obrigação de cobertura.
Quais materiais cirúrgicos o plano pode recusar legalmente?
Nem todo material tem cobertura obrigatória. A tabela a seguir resume as situações mais comuns e a base legal de cada uma.
| Situação | O plano pode negar? | Base legal ou jurisprudencial |
|---|---|---|
| OPME ligado ao ato cirúrgico, com indicação do médico assistente | Não | Art. 10, VII, da Lei 9.656/1998 (a contrario sensu) e Parecer Técnico 24/2024 da ANS |
| Prótese ou órtese externa, que não exige cirurgia para colocação (por exemplo, prótese mecânica de perna ou prótese auditiva externa) | Sim | Art. 10, VII, da Lei 9.656/1998 (exclusão expressa) |
| Material com finalidade exclusivamente estética | Sim | Art. 10, incisos I e VII, da Lei 9.656/1998 |
| Divergência apenas sobre a marca do material, havendo alternativa equivalente registrada na Anvisa | Pode exigir junta médica, não pode negar o procedimento | RN ANS 424/2017 e Parecer Técnico 24/2024 da ANS |
| Urgência ou emergência, com risco à saúde do paciente | Não, mesmo havendo divergência sobre marca | Art. 35-C da Lei 9.656/1998 |
A distinção central está na função do material: se ele é implantado no corpo por meio de cirurgia e ali permanece, a cobertura tende a ser obrigatória. Se é um dispositivo externo, que o paciente usa ou remove sem necessidade de novo ato cirúrgico, a exclusão contratual costuma ser válida.
O médico pode escolher a marca do material, ou o plano decide?
A definição das características técnicas do material, como tipo, dimensões e matéria-prima, cabe ao médico assistente, que deve justificar clinicamente sua indicação. Segundo o Parecer Técnico 24/2024 da ANS, o profissional deve oferecer ao menos três marcas de fabricantes diferentes, quando disponíveis no mercado e regularizadas na Anvisa, conforme a RN ANS nº 424/2017.
Havendo divergência entre o médico assistente e a operadora, o caminho previsto é a instauração de junta médica, formada por um profissional indicado pelo paciente, um pela operadora e um terceiro, desempatador, escolhido pelos dois primeiros. A junta serve para resolver dúvida técnica sobre a indicação, não para atrasar cirurgia urgente nem para impor uma marca genérica quando o médico já apresentou justificativa técnica específica.
Qual o prazo que o plano tem para liberar o material da cirurgia?
A Resolução Normativa ANS nº 566/2022 fixa os prazos máximos de atendimento na saúde suplementar. Para internação eletiva e para procedimentos de alta complexidade, categoria que abrange a maior parte das cirurgias com uso de OPME, o prazo máximo é de 21 dias úteis, contado do pedido do médico assistente.
Existe uma confusão comum sobre esse prazo. A RN ANS nº 623/2024 alterou o prazo de resposta da operadora ao pedido de autorização, não o prazo de realização do procedimento em si. A própria ANS publicou nota pública esclarecendo que os prazos de atendimento do anexo da RN 566/2022 permanecem inalterados.
Como o material integra o mesmo procedimento autorizado, a liberação do OPME deve ocorrer dentro do prazo aplicável à cirurgia à qual está vinculado. Autorizar o procedimento e reter o material, na prática, aponta para descumprimento desse prazo.
O que a Justiça decide quando o plano nega o material após autorizar a cirurgia?
O Superior Tribunal de Justiça já enfrentou diretamente esse tipo de situação. No REsp 1.731.762/GO (3ª Turma, Rel. Min. Nancy Andrighi, julgado em 22/05/2018), a Corte entendeu que oferecer ao beneficiário apenas a cirurgia, sem a órtese que a viabiliza, representa vantagem exagerada em favor da operadora, vedada pelo art. 51 do Código de Defesa do Consumidor.
Quando a prótese ou órtese substitui o próprio procedimento cirúrgico indicado, o custeio é da operadora.
Nem todo material, porém, é de cobertura obrigatória. No REsp 1.673.822/RJ (3ª Turma, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Rel. para o acórdão Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 15/03/2018), o STJ fixou três critérios cumulativos para a cobertura de OPME: o material deve ser implantável, exigir cirurgia para colocação ou retirada e permanecer no corpo do paciente.
No caso concreto, uma prótese externa, equivalente a uma perna mecânica, por não exigir implante cirúrgico, foi considerada fora da cobertura obrigatória.
A distinção importa: material fixado ao corpo por cirurgia é OPME coberto. Dispositivo externo, ainda que substitua um membro, segue a exclusão do art. 10, VII, da Lei 9.656/1998.
Em relação a materiais específicos, o Tribunal de Justiça de São Paulo consolidou entendimento em súmula. A Súmula 93 do TJSP estabelece que “a implantação de stent é ato inerente à cirurgia cardíaca/vascular, sendo abusiva a negativa de sua cobertura, ainda que o contrato seja anterior à Lei 9.656/98”.
O raciocínio se estende, por analogia, a outros materiais indissociáveis do ato cirúrgico, como parafusos e placas de fixação óssea, telas de hérnia e lentes intraoculares.
Um ponto exige atenção: a simples negativa do material, isoladamente, não gera indenização por dano moral de forma automática. O Tema Repetitivo 1.365 do STJ (2ª Seção, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 11/03/2026) fixou que a recusa indevida de cobertura não gera dano moral presumido, sendo necessário comprovar abalo que ultrapasse o mero aborrecimento, como agravamento do quadro de saúde, urgência do procedimento ou reiteração da negativa.
Isso não afasta o direito ao material nem à eventual indenização, mas exige prova das circunstâncias concretas do caso.
O mesmo raciocínio, autorização do procedimento seguida de recusa do que o viabiliza, aparece em outras frentes da saúde suplementar, como na negativa de cirurgia reparadora pós-bariátrica e nas discussões sobre coparticipação em terapias para pessoas com TEA.
É possível conseguir o material com urgência, por meio de liminar?
Sim. Quando há data de cirurgia marcada e a negativa do material coloca o procedimento em risco, é possível pedir tutela de urgência, prevista no art. 300 do Código de Processo Civil. O pedido pode ser apreciado em poucos dias, conforme a urgência demonstrada e a rotina de cada vara.
O pedido costuma vir acompanhado da autorização da cirurgia, da indicação médica do material e da negativa formal, ou do silêncio da operadora além do prazo regulatório. Sempre que possível, soma-se relatório médico sobre o risco do adiamento.
Quais argumentos os planos costumam usar para negar o material, e por que geralmente não se sustentam?
Quatro justificativas aparecem com frequência nas negativas recebidas por beneficiários. A primeira é a alegação de que o material não consta do rol da ANS.
O rol trata de procedimentos e tratamentos. A obrigatoriedade do OPME ligado à cirurgia decorre do art. 10, VII, da Lei 9.656/1998, independentemente de listagem específica do material, conforme o Parecer Técnico 24/2024 da ANS.
A segunda justificativa é o custo elevado ou a origem importada do material. Por si só, isso não é causa de exclusão legal, desde que o produto tenha registro na Anvisa.
A terceira é a existência de material genérico equivalente. A operadora pode indicar alternativa, mas cabe à junta médica avaliar a divergência técnica, não à operadora substituir unilateralmente a indicação do médico assistente.
A quarta é a exigência de aguardar a junta médica mesmo em caso de urgência. Em urgência e emergência, o art. 35-C da Lei 9.656/1998 veda a negativa de procedimento necessário à preservação da vida, o que inclui o material que viabiliza a cirurgia urgente.
O que fazer diante da negativa do material?
Diante de uma negativa de OPME, a sequência abaixo organiza os passos mais úteis para reunir prova e ganhar tempo.
- Peça a negativa por escrito, com a cláusula contratual ou a norma que fundamenta a recusa, conforme prevê o art. 12, II, “d”, da Lei 9.656/1998.
- Reúna a indicação médica detalhada, com a justificativa técnica do material e, se houver, orçamento ou nota fiscal.
- Verifique se a operadora convocou junta médica dentro do prazo e se ofereceu ao menos três marcas equivalentes, quando isso for exigível.
- Registre reclamação na ANS, pelo canal Fale Conosco ou pela Notificação de Intermediação Preliminar, que impõe prazo de resposta à operadora.
- Diante de urgência ou proximidade da cirurgia, avalie com um advogado a tutela de urgência para obrigar o fornecimento do material a tempo do procedimento.
- Guarde todos os documentos, como autorização da cirurgia, negativa do material, laudos e prescrição médica, organizados em ordem cronológica.
Base legal e normativa deste artigo
A análise deste artigo tem como referência a legislação e a jurisprudência vigentes em 20 de agosto de 2026.
- Lei 9.656/1998, art. 10, inciso VII (exclusão de OPME não ligado ao ato cirúrgico) e art. 35-C (urgência e emergência)
- Resolução Normativa ANS nº 424/2017 (junta médica e indicação de marcas de OPME)
- Resolução Normativa ANS nº 465/2021, com atualizações posteriores (Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde)
- Resolução Normativa ANS nº 566/2022 (prazos máximos de atendimento)
- Parecer Técnico nº 24/2024 da ANS (GCITS/GGRAS/DIPRO, sobre órteses, próteses e materiais especiais)
- Súmula 93 do Tribunal de Justiça de São Paulo (cobertura de stent)
- Tema Repetitivo 1.365 do Superior Tribunal de Justiça (dano moral não presumido em negativa de cobertura)
- REsp 1.731.762/GO e REsp 1.673.822/RJ, do Superior Tribunal de Justiça (critérios para cobertura obrigatória de OPME)
- Código de Defesa do Consumidor, art. 51 (cláusulas abusivas)
Perguntas frequentes
O plano pode negar o material da cirurgia alegando que ele não está no rol da ANS?
Em regra, não. A obrigatoriedade de cobertura de OPME ligado ao ato cirúrgico decorre do art. 10, VII, da Lei 9.656/1998, e não depende de listagem específica do material no rol. O Parecer Técnico 24/2024 da ANS confirma que o material vinculado a procedimento coberto deve ser fornecido.
O plano pode oferecer apenas uma marca de material, diferente da indicada pelo médico?
A operadora pode sugerir alternativas equivalentes, mas deve oferecer ao menos três marcas de fabricantes diferentes, quando disponíveis, conforme a RN ANS 424/2017. Havendo justificativa técnica do médico assistente para uma marca específica, e ausência de equivalente real, a indicação médica tende a prevalecer.
Quanto tempo o plano tem para liberar o material depois de autorizar a cirurgia?
Pela RN ANS 566/2022, o prazo máximo para internação eletiva e procedimentos de alta complexidade é de 21 dias úteis. Como o material integra o mesmo procedimento, sua liberação deve ocorrer dentro desse prazo, contado do pedido do médico assistente.
É possível conseguir o material às pressas, perto da data da cirurgia?
Sim. Quando a proximidade da cirurgia e a negativa do material colocam o procedimento em risco, cabe pedido de tutela de urgência, com base no art. 300 do CPC, que pode ser apreciado em poucos dias, conforme a urgência comprovada nos autos.
Toda negativa de material gera direito a indenização por dano moral?
Não de forma automática. O Tema 1.365 do STJ, julgado em março de 2026, afastou a presunção de dano moral pela simples negativa de cobertura, exigindo prova de abalo além do mero aborrecimento, como agravamento clínico ou urgência do caso. Cada situação exige análise própria.
O que fazer se o plano negar o material da minha cirurgia?
Exija a negativa por escrito com a justificativa, reúna a indicação médica detalhada, registre reclamação na ANS e, se a cirurgia estiver próxima, avalie com um advogado a necessidade de tutela de urgência para garantir o fornecimento a tempo.
A negativa de material cirúrgico depois da cirurgia já autorizada segue um padrão: o plano aprova o procedimento, mas tenta excluir aquilo que o viabiliza. A legislação trata a cobertura como uma obrigação única quando o material está ligado ao ato cirúrgico, e a jurisprudência tem reforçado essa leitura, embora reconheça exceções para materiais externos ou sem finalidade cirúrgica direta. Antes de aceitar a recusa, vale reunir a documentação, entender o fundamento apresentado pela operadora e verificar se o prazo regulatório de atendimento já foi ultrapassado. Cada contrato e cada procedimento têm particularidades que influenciam a análise, especialmente quando há urgência envolvida. Diante de uma negativa concreta, o passo mais seguro é reunir os documentos do caso e buscar orientação jurídica especializada antes da data marcada para a cirurgia.
Cada situação exige análise das particularidades do caso. Se você tem dúvidas sobre como esse entendimento se aplica à sua realidade, a equipe do Chiesse Advogados está disponível para esclarecimentos.
Este conteúdo tem caráter meramente informativo e não constitui consulta ou orientação jurídica. Cada caso possui particularidades que exigem análise individualizada por advogado habilitado.
Daniel Roxo de Paula Chiesse, OAB/RJ 135.160 – advogado, atuação em Direito da Saúde Suplementar.
